Belangrijkste punten

• De BowTie-methode is een visueel hulpmiddel voor barrier gebaseerd risicobeheer dat toont hoe gevaren kunnen leiden tot verlies van controle en welke gevolgen daaruit volgen.
• De methode onderscheidt twee typen barrières: preventieve barrières die het incident voorkomen en herstelbarrières die de impact beperken nadat het incident zich voordoet.
• Het diagram draait om de topgebeurtenis, het precieze moment waarop de controle over een gevaar verloren gaat.
  
• Sectoren zoals olie en gas, gezondheidszorg en productie gebruiken de methode om risico’s te analyseren en risico-informatie helder te communiceren tussen operationeel personeel en management.
  
• De methode is snel te leren en helpt hiaten in veiligheidsverdedigingen zichtbaar te maken voordat er ongevallen ontstaan.
  
  

Introductie: waarom veiligheidsprofessionals de BowTie-methode nodig hebben voor incidentanalyse

‍Stel een routineonderzoek voor na een chemische lozing waarbij twee medewerkers letsel oplopen. Aanvankelijk lijkt de oorzaak duidelijk: een defecte afsluiter. Nadere analyse toont echter een breder patroon. Onderhoudstaken stonden uit, waarschuwingssignalen werden niet opgepikt en de noodmaatregelen waren niet direct voorhanden.

Traditionele incidentanalyse stopt vaak bij het aanwijzen van één directe fout en het vastleggen van een corrigerende maatregel. Die aanpak mist dat ernstige gebeurtenissen meestal niet het gevolg zijn van één geïsoleerde fout. Ze ontstaan wanneer meerdere barrières gelijktijdig falen of verslechteren.

De BowTie-methode biedt een gestructureerde visuele weergave van het hele risicopad. Het maakt het gevaar zichtbaar, definieert het exacte moment waarop de controle verloren gaat (de topgebeurtenis) en toont de preventieve en herstelbarrières die het incident moeten voorkomen of de gevolgen moeten beperken. Door barrières centraal te plaatsen verandert de focus van uitkomstgericht naar de effectiviteit van veiligheidsmaatregelen.

De BowTie-aanpak werd in het begin van de jaren negentig door Royal Dutch Shell geformaliseerd om de beheersing van grote ongevalsrisico’s te ondersteunen. De methode maakt complexe risicoscenario’s bespreekbaar voor zowel technisch personeel als leidinggevenden. Sindsdien is de methode breed toegepast in hoog-risico sectoren, waaronder olie en gas, transport, gezondheidszorg en productie.

In dit artikel wordt uitgelegd wat de BowTie-methode inhoudt, hoe de kerncomponenten functioneren, wanneer de methode passend is en wanneer alternatieve methoden geschikter zijn. Daarnaast staat er een praktische werkwijze in om een basisdiagram op te bouwen en veelvoorkomende fouten te vermijden. Het doel is een heldere basis voor het toepassen van BowTie-denken binnen risicobeheer en de veiligheidsorganisatie, rekening houdend met relevante Nederlandse toezichthouders zoals Inspectie SZW en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).

‍

Wat is de BowTie-methode?

De BowTie-methode is een visueel hulpmiddel voor barrier gebaseerd risicobeheer dat het volledige risicopad in één diagram weergeeft. Het toont zowel preventieve als herstelbarrières en maakt het mechanisme van threats, topgebeurtenis en gevolgen zichtbaar in operationele processen.

De methode werd in het begin van de jaren negentig door Royal Dutch Shell geformaliseerd voor het beheer van grote ongevalsrisico's. Shell wilde een gedeeld format waarmee engineers, operators en bestuurders risicoscenario's eenvoudig konden beoordelen zonder uitgebreide kansberekeningen en analyse.

Conceptueel is de BowTie geïnspireerd door foutboomanalyse (FTA, Fault Tree Analysis) en gebeurtenisboomanalyse (ETA, Event Tree Analysis) in technische zin. Die methoden leveren achterwaartse en voorwaartse redeneerlijnen, maar BowTie is geen letterlijke of wiskundige samenvoeging van die technieken.

Een standaard BowTie-diagram is primair kwalitatief bedoeld om barrières zichtbaar en verifieerbaar te maken voor beheer en audit. In geavanceerde toepassingen kunnen kwantitatieve elementen worden toegevoegd, zoals betrouwbaarheidsinschattingen, prestatie-indicatoren, kansschattingen en detaillering van gevolgen.

Belangrijk is dat BowTie een gestructureerd beeld van het risicopad geeft, maar geen volledige systeemanalyse vervangt zonder aanvullende gegevens. Voor een bredere systeemaanpak moeten escalatiefactoren en monitoring van barrières worden opgenomen om falen en degradatie inzichtelijk te maken.

Correct toegepast verlegt BowTie de focus van symptoomanalyse naar actief beheer van kritieke barrières en bewijsvoering voor audits.

‍

Kerncomponenten van een BowTie-diagram uitgelegd

Elk BowTie-diagram bestaat uit vijf essentiële elementen. Het begrijpen van deze componenten is de basis voor het correct opstellen en interpreteren van BowTie-diagrammen in praktijkgerichte risicobeoordelingen.

Het diagram wordt van links naar rechts gelezen. Links staan de bronnen van risico en de omstandigheden die tot verlies van controle kunnen leiden. In het midden staat de topgebeurtenis. Aan de rechterzijde staan de mogelijke gevolgen. Preventieve en herstelbarrières zijn tussen deze elementen geplaatst om te tonen hoe risico wordt beheerst.

Hazard: de potentiële bron van schade die bij reguliere werkzaamheden aanwezig is, zoals opgeslagen chemicaliën, geëlektrificeerde apparatuur, voertuigbewegingen of werken op hoogte. Een hazard is geen incident; het is de voorwaarde die schade kan veroorzaken als controle verloren gaat.

Topgebeurtenis: het precieze moment waarop de controle over het hazard verloren gaat, bijvoorbeeld verlies van primaire containment of botsing met een voetganger. De topgebeurtenis is geen gevolg maar het keerpunt in het diagram.

Threats (dreigingen): de specifieke oorzaken of triggers aan de linkerkant die tot de topgebeurtenis kunnen leiden, bijvoorbeeld corrosie die een vat verzwakt, sensorstoring die overvulling veroorzaakt, of impactschade door een rijdend voertuig.

Consequenties: de ongewenste uitkomsten aan de rechterkant als de topgebeurtenis optreedt en niet effectief wordt beheerst, zoals verwondingen, milieuschade of aanzienlijk verlies van bedrijfsmiddelen.

Preventieve barrières: maatregelen aan de linkerkant die dreigingen moeten stoppen voordat ze de topgebeurtenis bereiken. Voorbeelden zijn bedieningsprocedures, onderhoudsprogramma’s, opleiding en technische beveiligingen.

Herstelbarrières: maatregelen aan de rechterkant die de schade beperken nadat de topgebeurtenis heeft plaatsgevonden, zoals noodstopvoorzieningen, persoonlijke beschermingsmiddelen, brandblusinstallaties en calamiteitenplannen.

Beschouw de BowTie als een risicoverhaal. Het hazard is de setting, de topgebeurtenis het keerpunt en de consequenties het slot. De barrières zijn de maatregelen die bepalen hoe het verhaal eindigt; elke kritische barrière moet een benoemde eigenaar, een verificatielmechanisme en duidelijke prestatiecriteria hebben zodat deze systematisch kan worden bewaakt en geaudit.

‍

Wanneer de BowTie-methode gebruiken

De BowTie-methode is het meest geschikt in specifieke situaties; correcte toepassing bespaart tijd en verhoogt de effectiviteit van risicobeheer.

Gebruik de BowTie wanneer:

• teams significante gevaren beheren met hoge consequenties, zoals in olie en gas, chemie, transport of de zorgsector.
  
• een complex incident meerdere barrières betreft in plaats van één lineaire oorzaak.
  
• risico’s helder en toetsbaar gecommuniceerd moeten worden tussen operationeel personeel en leidinggevenden.
  
• proactieve risicobeoordelingen gewenst zijn om scenario’s te modelleren en hiaten in verdedigingslagen te identificeren.
  
  

Vermijd de BowTie wanneer:

• het gaat om eenvoudige, lineaire incidenten met een duidelijke enkele oorzaak; analyse-instrumenten zoals Five Whys of visuele visgraatdiagrammen zijn dan efficiënter.
  
• de systeemdynamiek zeer complex en sterk gekoppeld is, waardoor oorzakelijke relaties emergent zijn en barrières niet eenvoudig te enumereren zijn. In dergelijke gevallen is een systemtheoretische benadering, zoals STAMP (Systems Theoretic Accident Model and Processes), vaak geschikter.
  
• er behoefte is aan een volledige systeemanalyse zonder aanvullende informatie; een BowTie alleen dekt geen escalatiefactoren of langdurige degradatie van barrières af. Dit vereist aanvullende escalatieanalyse en structurele monitoring van barrièregezondheid.
  

De kracht van BowTie ligt in visuele duidelijkheid en het identificeren van kritische barrières. Als het doel is dat elke cruciale barrière een eigenaar, verificatiemethode en onderhoudsregeling heeft, is BowTie een waardevol instrument in veiligheidskritische omgevingen.

‍‍

Hoe een basis BowTie-diagram maken: stapsgewijze handleiding

Het opbouwen van een BowTie-diagram volgt een gestructureerd proces met vijf duidelijke stappen. Werk van het midden naar buiten en verifieer elk element tijdens het opstellen.

Begin eenvoudig. Het eerste BowTie-diagram hoeft niet perfect te zijn; verfijn het met meer informatie en betrokken teams. Het doel is een helder visueel overzicht dat de organisatie kan gebruiken en verbeteren.

Werk stapsgewijs: definieer eerst de topgebeurtenis, map vervolgens dreigingen en barrières naar buiten toe en controleer de formulering van elk element.

Een BowTie kan met pen en papier, op een whiteboard of met gespecialiseerde software worden gemaakt. De keuze van het hulpmiddel is minder belangrijk dan de vraagstelling en de validatie door vakmensen.

Stap 1: identificeer en definieer het hazard

• Kies een concreet hazard met potentie voor ernstig letsel of grote schade dat deel uitmaakt van de dagelijkse operatie.
• Wees specifiek: gebruik “vorkheftruckactiviteiten in een magazijn” in plaats van het vage “werkplekrisico”.

Stap 2: definieer de topgebeurtenis

• Benoem het precieze moment waarop de controle over het hazard verloren gaat.
• Maak het meetbaar en toetsbaar: “botsing met voetganger” of “verlies van primaire containment”.

Stap 3: identificeer potentiële consequenties

• Schets wat er gebeurt als de topgebeurtenis optreedt en niet wordt gestopt (rechterzijde van het diagram).
• Denk in categorieën: letsel of overlijden, milieuschade, schade aan assets en bedrijfsstilstand.

Stap 4: breng preventieve barrières in kaart

• Werk achterwaarts vanaf de topgebeurtenis en benoem wat die gebeurtenis kan voorkomen (linkerzijde).
• Noem concrete barrières: bedieningsinstructies, onderhoudsschema’s, opleiding, technische beveiligingen en inspecties.

Stap 5: breng herstelbarrières in kaart

• Werk voorwaarts vanaf de topgebeurtenis en benoem wat schade kan beperken nadat de gebeurtenis heeft plaatsgevonden (rechterzijde).
• Voorbeelden zijn noodstopvoorzieningen, persoonlijke beschermingsmiddelen, eerste hulp en calamiteitenplannen.

Voor elke benoemde barrière: registreer wie verantwoordelijk is, hoe verificatie plaatsvindt en welke prestatiecriteria gelden. Als het plan is om het BowTie uit te bouwen naar een performance dashboard of kwantitatieve analyse, identificeer dan nu de meetpunten (inspectie-intervallen, testfrequenties, faalpercentages).

Beoordeel het voltooide diagram met betrokken teams. Stel de vraag of barrières realistisch zijn, of er paden ontbreken en of de topgebeurtenis eenduidig is vastgelegd. Deze review voorkomt dat het diagram onterecht als sluitende waarheid wordt gebruikt.

‍

Veelvoorkomende fouten bij het bouwen van BowTie-diagrammen

Zelfs ervaren veiligheidsprofessionals maken voorspelbare fouten bij het opstellen van BowTie-diagrammen. Het vroeg herkennen van deze fouten bespaart tijd en voorkomt dat het diagram meer verwarring dan waarde oplevert.

Fout 1: de topgebeurtenis verwarren met consequenties

• Soms wordt een gevolg, zoals "medewerker gewond", als topgebeurtenis genoteerd in plaats van het daadwerkelijke verlies van controle.
• Oplossing: stel vast wat er direct gebeurde vóór het gevolg en benoem dat fysieke keerpunt als topgebeurtenis.

Fout 2: te veel barrières opsommen

• Het opnemen van elke mogelijke maatregel maakt het diagram onoverzichtelijk en onbruikbaar in de praktijk.
• Oplossing: focus op kritische barrières; laat barrières weg die het risico niet materieel beïnvloeden.

Fout 3: vage barrièreomschrijvingen

• Beschrijvingen als "onderhoud" of "training" zijn niet verifieerbaar en beletten controle.
• Oplossing: gebruik concrete formuleringen, bijvoorbeeld "kwartaaldruktest van overdrukkleppen door gecertificeerde technicus" in plaats van alleen "onderhoud".

Fout 4: papieren barrières die niet in de praktijk bestaan

• Procedureteksten zonder bewijs van uitvoering creëren een vals veiligheidsgevoel.
• Oplossing: toets elke barrière aan bewijslast: bestaan er inspectierapporten, werkorders of registraties? Wie is verantwoordelijk?

Fout 5: geen eigenaar, verificatie of prestatiecriteria toewijzen

• Barrières zonder eigenaar of prestatie-eis worden zelden consequent beheerd.
• Oplossing: geef voor elke kritische barrière een verantwoordelijke aan, beschrijf de verificatiemethode en stel meetbare prestatiecriteria op.

Het vermijden van deze fouten houdt BowTie-diagrammen helder, controleerbaar en doelgericht. Een goed opgebouwd diagram ondersteunt besluitvorming; een slecht opgebouwd diagram schept onterechte zekerheid.

Conclusie: BowTie-vaardigheden verbeteren voor beter risicobeheer

Met deze basis kan het team BowTie-diagrammen opstellen en toepassen in incidentanalyse, risicobeheer en operationele besluitvorming binnen de organisatie. Begin met eenvoudige scenario’s en betrek operationele teams; definieer hazard, topgebeurtenis, dreigingen, consequenties en documenteer preventieve en herstelbarrières.

Pas BowTie toe op daadwerkelijke incidenten om te analyseren welke barrières faalden en waarom, en gebruik die inzichten systematisch. Voer periodieke reviews uit en update diagrammen na operationele wijzigingen, near misses, auditbevindingen of veranderingen in procedures en techniek.

Voor geavanceerd gebruik moeten escalatiefactoren, degradatie van barrières en monitoring van barrièregezondheid worden opgenomen voordat kwantificering verantwoord is. Overweeg gespecialiseerde BowTie-software bij meerdere locaties of hoge complexiteit om consistentie, versiebeheer, rapportage en compliance-ondersteuning te verbeteren.

Formele training versnelt correcte toepassing, versterkt facilitatievaardigheden en maakt geavanceerde barrieranalyse en integratie in het SMS praktisch toepasbaar. Human Safety Academy biedt praktische trainingen, facilitatiesessies, nazorg en kwaliteitsverbetering gericht op het verankeren van BowTie-denken binnen veiligheidsorganisaties.

BowTie verlegt de focus van reageren op incidenten naar actief onderhoud van kritische barrières en continue verbetering van veiligheidsresultaten.