Inleiding: de kosten van een verkeerde keuze

In een installatie vindt een machineongeval plaats. Er wordt een onderzoek gestart. Het team concludeert: "bedieningsfout." Dat is geen grondoorzaak; het is een symptoom. Er volgt bijscholing. Zes maanden later maakt een andere bediener dezelfde fout op dezelfde apparatuur.

Dit illustreert de prijs van het kiezen van de verkeerde onderzoeksmethode. Enkele, op zichzelf staande methoden brengen vaak geen organisatorische oorzaken aan het licht en leiden daardoor tot herhaalde incidenten.

De werkelijke grondoorzaak lag niet bij de bedienden. Het management had bezuinigd op apparatuurupdates en niet voldoende geïnvesteerd in passende procedures. De toegepaste onderzoeksmethode miste dit volledig. Het onderzoek richtte zich op schuld in plaats van op onderliggende oorzaken.

De keuze van methode bepaalt de conclusies, niet alleen de manier van analyseren. Dit is een strategische leiderschapsbeslissing. Slechte keuzes zorgen voor jarenlange herhaling; goede keuzes voorkomen incidenten door de hele organisatie heen. Onderzoek laat zien dat organisaties die gestructureerde methodensets toepassen herhalingsincidenten met 30–50% verminderen.

Deze gids legt uit hoe het juiste methodenset voor incidentonderzoek gekozen wordt. Er wordt toegelicht waarom losse tools tekortschieten, hoe methoden te combineren voor betere resultaten en welke benaderingen werken binnen sectoren zoals QHSE, EHS en de zorg. Aan het einde kan de diepte van het onderzoek met vertrouwen worden afgestemd op de complexiteit en ernst van het incident.

‍

Waarom de keuze van onderzoeksmethode echt belangrijk is

Incidenten hebben zelden één enkele oorzaak. Het zijn ketens van faalmechanismen: wat er gebeurde, waarom beheersmaatregelen faalden en waarom de organisatie dit toestond.

Bij de keuze van een onderzoeksmethode bepaal je in feite welke vragen het team zal beantwoorden. Beantwoord je de verkeerde vragen, dan los je het verkeerde probleem op. Enkele methoden schieten tekort. Effectief onderzoek vraagt om methodensets (combinaties van onderzoeksmethoden).

Denk aan een productiebedrijf met twee veiligheidsteams. Beide onderzoeken identieke ongevallen met een transportband. Team A gebruikt een eenvoudige grondoorzaakanalysemethode. Team B werkt met een uitgebreide methodenset. Dit gebeurt daarna.

Team A concludeert dat de bediener de procedure niet heeft gevolgd. Er volgt bijscholing. Probleem lijkt opgelost.

Team B onderzoekt dieper. Het team ontdekt dat de afscherming oncomfortabel was en de productie met ongeveer 15% vertraagde. Bedieners schakelden de afscherming regelmatig uit om productiedoelstellingen te halen. Bezuinigingen hadden een ergonomisch herontwerp voorkomen. De managementcultuur gaf prioriteit aan snelheid boven veiligheid. Nadat de afscherming werd aangepast en het systeem voor prestatie-doelstellingen werd gewijzigd, daalden vergelijkbare incidenten in drie afdelingen.

Zelfde incident. Verschillende methoden. Volstrekt verschillende uitkomsten. De latente faaloorzaak — bijvoorbeeld een managementbeslissing om te bezuinigen — is de werkelijke grondoorzaak, niet de handeling van de bediener. Dat verklaart waarom organisaties die gestructureerde methodensets toepassen 30–50% minder herhalingsincidenten rapporteren. De participatieve aanpak van team B versterkt bovendien het vertrouwen op de werkvloer: medewerkers ervaren het onderzoek als gericht op leren in plaats van op bestraffing.

Dit is geen technische keuze; het is een leiderschapsvraag: richt de organisatie zich op het verbeteren van systemen of op het aanwijzen van individuen?

‍

Wat geloofwaardige incidentonderzoeken moeten opleveren

Elke geloofwaardige analyse moet drie kernvragen beantwoorden. Het onderzoek is onvolledig als niet alle drie worden behandeld.

Vraag 1: wat is er precies gebeurd?

Er is een duidelijke, chronologische gebeurtenisvolgorde nodig. Scheid feiten van aannames. Maak onderscheid tussen wat bekend is en wat wordt verondersteld.

Dit lijkt vanzelfsprekend. De meeste onderzoeken slaan dit over en trekken meteen conclusies.

Methoden die hier in voorzien zijn onder andere ECFA+ (Events and Conditional Factors Analysis — gebeurtenissen- en conditionele factorenanalyse), tijdlijnanalyse en gebeurtenisbomen (event trees). ECFA+ werkt bijzonder goed omdat het team gebeurtenissen gezamenlijk op gekleurde post-its op een muur plaatst en zo de volgorde opbouwt. Aannames komen direct aan het licht. ECFA+ beantwoordt de vraag ‘wat is er gebeurd?’ maar niet automatisch ‘waarom?’. Het moet worden gevolgd door barrieranalyse en grondoorzaakanalyse.

ECFA+ identificeert ook expliciet onbekenden. In plaats van aan te nemen noteer je wat nog niet bekend is. Dat houdt het onderzoek eerlijk en controleerbaar.

Vraag 2: hoe faalden de beheersmaatregelen?

Welke veiligheidsbarrières hadden dit incident moeten voorkomen? Waren die daadwerkelijk aanwezig? Waarom faalden ze?

Barrières kunnen fysiek zijn (een afscherming, een veiligheidsklep), administratief (een procedure, goedkeuring) of menselijk (kennis, ervaring, toezicht). Als beheersmaatregelen falen, moet duidelijk worden waarom.

Hier stoppen veel onderzoeken te vroeg. Ze constateren dat iemand de procedure niet volgde en wijzen vervolgens naar die persoon. Procedures handhaven zichzelf niet. De organisatie heeft nagelaten de omstandigheden te scheppen waarin medewerkers de procedure kunnen volgen.

Barrieranalyse, Tripod Beta (Tripod Beta — methode gericht op latente faalfactoren), BowTie-analyse (BowTie — barrièremodel) en foutboomanalyses (fault trees / foutboomanalyse) tonen faalpunten van barrières effectief aan. Barrieranalyse is het meest transparant in het laten zien wat aanwezig had moeten zijn versus wat er werkelijk was.

Vraag 3: waarom faalden die barrières?

Dit is het niveau van de grondoorzaak. Niet: “de bediener volgde de procedure niet”, maar: “waarom zorgde de organisatie er niet voor dat mensen procedures begrepen en konden volgen?”

Grondoorzaken moeten wijzen op tekortkomingen in management of organisatie. Als de analyse stopt bij “onvoldoende training”, is de echte grondoorzaak nog niet gevonden. Het antwoord moet verwijzen naar organisatorische en managementniveaus. Dit zijn latente faalomstandigheden die al veel langer bestonden dan het incident zelf. Ze beïnvloeden ook andere delen van de operatie als ze niet systematisch worden aangepakt.

Tripod Beta, 3CA (Control Change Cause Analysis — analyse van controle-, wijzigings- en oorzaken), MORT (Management Oversight and Risk Tree — beheersings- en risico-boom voor managementtoezicht) en causaalboomanalyses (causal trees / oorzaakbomen) maken organisatorische oorzaken zichtbaar. Ze onderscheiden wat iemand onmiddellijk fout deed (directe oorzaak), waarom die persoon dat deed (voorwaarde) en waarom de organisatie die context heeft gecreëerd (latente faaloorzaak).

‍

Kernvereisten voor het selecteren van onderzoeksmethoden

Niet alle methoden zijn even geschikt. Het is essentieel om te weten wat een methode daadwerkelijk geschikt maakt voor het doel.

De drie verplichte vereisten

Elke gekozen methode moet een logische gebeurtenisvolgorde opleveren, falende barrières identificeren en grondoorzaken op organisatieniveau analyseren. Als een methode op één van deze vereisten tekortschiet, blijft het onderzoek onvolledig.

Geen enkele methode dekt alle drie de vereisten af. Daarom zijn methodensets noodzakelijk.

Let op: ECFA+ levert op zichzelf alleen de eerste vereiste. Deze methode moet worden gecombineerd met barrieranalyse en grondoorzaakmethoden om het onderzoek volledig te maken.

Aanvullende vereisten

Naast de verplichte basis is het raadzaam methoden te kiezen die transparantie, proportionaliteit en participatie ondersteunen. Transparantie betekent dat bevindingen herleidbaar en verdedigbaar zijn. Proportionaliteit betekent dat een bijna-incident geen vijf dagen onderzoek vergt, terwijl een ernstig incident slechts oppervlakkig wordt beoordeeld. Participatie betekent dat medewerkers uit de praktijk het onderzoek mede vormgeven en niet alleen worden geconfronteerd met de uitkomsten. Dit vergroot psychologische veiligheid en stimuleert het melden van bijna-incidenten.

Methoden die hier hoog op scoren zijn ECFA+ (visueel en collaboratief), barrieranalyse (heldere logica) en Tripod Beta (gericht op de werkomgeving in plaats van schuld).

‍

Waarom één enkele onderzoeksmethode niet volstaat

De meeste onderzoekstools zijn gespecialiseerd. Ze zijn sterk in één aspect, maar laten andere belangrijke onderdelen onbelicht. Vertrouwen op één methode creëert blinde vlekken die leiden tot herhaalde incidenten.

De realiteit is als volgt. De Five Why-methode is snel en intuïtief. Onderzoekers stellen herhaaldelijk de vraag “waarom” om van de directe oorzaak richting een grondoorzaak te gaan. In de praktijk stopt deze methode vaak voordat organisatorische factoren worden bereikt. SCAT (Systematic Cause Analysis Technique — systematische oorzaakanalysetechniek) werkt snel met vooraf gedefinieerde categorieën. Die vaste categorieën dwingen bevindingen in kaders, in plaats van de werkelijkheid bloot te leggen.

Een praktijkvoorbeeld: ongeval met transportband in een productieomgeving

De arm van een bediener raakt bekneld in een transportband. Meervoudige botbreuk. Het incidentonderzoek start.

Onderzoek met uitsluitend de Five Why-methode

Het team stelt herhaaldelijk de waarom-vraag. Waarom bevond de hand zich in de gevarenzone? Omdat de bediener in de transportband reikte. Waarom deed de bediener dat? Omdat de procedure voorschreef om vastgelopen product handmatig te verwijderen. Waarom werd de transportband niet gestopt? Omdat stoppen de productie vertraagde en bedieners te maken hadden met productiedoelstellingen. Vastgestelde grondoorzaak: “onvoldoende training” en “gebrekkige procedure”. Maatregel: “training verzorgen”.

Probleem

De organisatie heeft niet onderzocht waarom het systeem deze fout mogelijk maakte. Zes maanden later reikt een andere bediener in dezelfde transportband. Hetzelfde incident. Training heeft het probleem niet opgelost.

Onderzoek met een Tripod Beta-methodenset (combinatie van ECFA+, barrieranalyse en verdiepende oorzaakanalyse)

Het team bouwt eerst een gedetailleerde gebeurtenisvolgorde op. Vervolgens wordt vastgesteld welke barrières het letsel hadden moeten voorkomen. Fysieke barrière: de afscherming was aanwezig maar oncomfortabel en vertraagde het werk met ongeveer 15%. Bedieners schakelden deze regelmatig uit. Administratieve barrière: de procedure vereiste handmatige verwijdering van vastlopers. Menselijke barrière: bedieners waren niet getraind om technische problemen met apparatuur te melden. Daarna onderzoekt het team waarom deze barrières faalden. De voorwaarde? Productiedruk. De latente faaloorzaak? Het management had bezuinigd op apparatuurvernieuwing en investeringen in ergonomisch ontwerp tegengehouden. De managementcultuur gaf prioriteit aan doorvoer boven veiligheid. Dit is de grondoorzaak.

Genomen maatregelen

De afscherming wordt vervangen door een ergonomisch ontwerp, er komt een procedure voor het melden van apparatuurproblemen en de manier waarop productiedoelstellingen worden vastgesteld wordt aangepast. Na toepassing van deze inzichten nemen vergelijkbare incidenten in drie afdelingen sterk af.

Zelfde incident. De methodenset bracht aan het licht wat een enkele methode niet zag. De organisatie beperkte zich niet tot training van mensen, maar verbeterde het systeem. Het werken met methodensets en sterke participatie zorgt ervoor dat kennis van de werkvloer wordt benut en dat medewerkers zich gehoord voelen, niet beschuldigd.

‍

Methodediepte afstemmen op ernst van het incident

Niet elk incident wordt op dezelfde manier onderzocht. Proportionaliteit is belangrijk.

Een bijna-incident verdient onderzoek, maar geen driedaagse diepduik. Een ernstig incident met mogelijke toezichts- of regelgevingsgevolgen vraagt om een volledige analyse. Stem het methodenset af op de ernst.

Te veel onderzoek ontmoedigt het melden van bijna-incidenten en verspilt middelen. Proportionaliteit voorkomt ook dat onderzoek zo belastend wordt dat teams melden vermijden.

Voor incidenten met lage ernst (bijna-incidenten, lichte verwondingen)

Gebruik een lichte maar gestructureerde aanpak. ECFA+ (analyse van gebeurtenissen en conditionele factoren) gedurende 2 uur plus barrieranalyse gedurende 2 uur geeft een solide begrip. Dit past binnen één werkdag. Het team leert zonder dat onderzoek een last wordt.

Snelle, gestructureerde onderzoeken bouwen aan de veiligheidscultuur. Teams zien dat het melden van bijna-incidenten leidt tot leren, niet tot langdurige onderzoeken.

Voor incidenten met middelmatige ernst (letsel, materiële schade, behoefte aan strategische inzichten)

Gebruik het volledige driestappenmethoden: ECFA+ (2 uur) plus barrieranalyse (4 uur) plus basis grondoorzaakanalyse (2 uur). Dit duurt doorgaans één dag. Er wordt vastgesteld wat er is gebeurd, hoe beheersmaatregelen faalden en welke directe organisatorische factoren meespelen.

Voor incidenten met hoge ernst (ernstig letsel, incident met toezichtsgevolgen, organisatorische implicaties)

Gebruik ECFA+ plus barrieranalyse plus Tripod Beta (Tripod Beta — methode gericht op latente faalfactoren) of 3CA (Control Change Cause Analysis — analyse van beheersing, wijziging en oorzaak). Dit is het volledige methodenset. Doorlooptijd: 1 tot 2 dagen. Hiermee ontstaat volledig inzicht in gebeurtenisvolgordes, barrièrefalen en organisatorische oorzaken. De bevindingen zijn verdedigbaar richting toezichthouders.

Voor kritieke incidenten (dodelijk slachtoffer, veiligheidskritische uitval, intensief toezicht)

Gebruik ECFA+ plus MORT (Management Oversight and Risk Tree — methode voor managementtoezicht en risicobeoordeling), of ECFA+ plus barrieranalyse plus Tripod Beta plus 3CA. Doorlooptijd: 3 tot 5 dagen of meer. Voer een volledige beoordeling van het managementsysteem uit. Interview uitgebreid. Documenteer grondig. De resultaten moeten toetsing door toezichthouders en mogelijke juridische toets kunnen doorstaan.

‍

Veelgemaakte fouten bij het kiezen van methoden (en hoe ze te vermijden)

Fout 1: methoden kiezen op basis van vertrouwdheid

“We hebben altijd SCAT gebruikt, dus we gebruiken SCAT voor alles” is een veelgehoorde redenering. Het is ook kostbaar.

SCAT (Systematic Cause Analysis Technique — systematische oorzaakanalysetechniek) werkt met vooraf gedefinieerde categorieën voor arbeidsongevallen. Het is snel. Maar vaste categorieën dwingen bevindingen in vormen in plaats van de waarheid bloot te leggen. Een productie-incident of een organisatorische faaloorzaak past niet altijd in SCAT’s structuur.

Een bedrijf gebruikte SCAT vijf jaar lang. Twaalf keer werd “onvoldoende training” vastgesteld. Er werd herhaaldelijk training gegeven. De incidenten bleven zich herhalen, omdat de echte grondoorzaak de managementbeslissing was om niet te investeren in apparatuurvernieuwing. Toen het bedrijf overschakelde naar Tripod Beta (Tripod Beta — methode gericht op latente faalfactoren), ontdekten ze latente faaloorzaken die de eerdere methode had verborgen.

Voorkom dit door methoden te beoordelen aan de hand van de kenmerken van het incident, niet aan de hand van gewoonten. Vraag: welke complexiteit vereist dit incident?

Fout 2: menselijke fout als grondoorzaak behandelen

Als een bediener een fout maakt, stopt het onderzoek vaak daar. “Bedieningsfout” wordt de grondoorzaak. Dat is nooit de echte grondoorzaak; het is altijd een symptoom. Er volgt bijscholing. Het incident herhaalt zich.

Mensen falen niet in isolatie. Ze falen omdat organisaties omstandigheden scheppen waarin fouten waarschijnlijk worden. Oncomfortabele afschermingen worden omzeild. Slecht ontworpen procedures worden niet gevolgd. Vermoeidheid en druk leiden tot shortcuts.

Grondoorzaakanalyse betekent voorbij de persoon kijken naar het systeem. Vraag niet alleen “wat deed diegene verkeerd”, maar “waarom heeft onze organisatie omstandigheden gecreëerd waarin die fout waarschijnlijk was?” Het antwoord wijst vrijwel altijd naar management- of organisatieniveaus.

Fout 3: nalevingsrapportage verwarren met leren

Sommige organisaties doen een onderzoek om een formulier in te vullen, niet om te begrijpen. Dat is nooit voldoende. Checklist-gedreven onderzoeken vullen vakjes en stoppen dan. Zwakke corrigerende maatregelen volgen. Er verandert niets fundamenteel.

Een onderzoek moet echte vragen beantwoorden. Het moet veranderen hoe de organisatie werkt. Als een onderzoek niet tot betekenisvolle acties leidt, is er iets mis met de gekozen methode.

Fout 4: te veel tijd besteden aan kleine incidenten

Een bijna-incident rechtvaardigt geen vijf dagen MORT-analyse (MORT — Management Oversight and Risk Tree) . Overonderzoek verspilt middelen en ontmoedigt het melden van bijna-incidenten. Proportionaliteit voorkomt dat onderzoek zo belastend wordt dat teams melden vermijden. Stem de diepte van de methode af op de ernst van het incident. Een snelle maar gestructureerde aanpak dient kleine incidenten goed.

‍

Vijf vragen die beantwoord moeten worden voordat je kiest

Beantwoord deze vragen voordat het methodenset wordt gekozen. De antwoorden sturen die keuze. Dit zijn beslissingsvragen. Ze verschillen van de drie onderzoeksvragen (wat is er gebeurd? hoe faalden beheersmaatregelen? waarom faalden barrières?).

Vraag 1: welk niveau van leren is vereist?

Is dit een routinematig incident dat snelle leerresultaten vereist? Gebruik lichte methoden (ECFA+ — Events and Conditional Factors Analysis, gebeurtenissen- en conditionele factorenanalyse — plus barrieranalyse: één dag). Is het strategisch van aard? Gebruik diepgaandere methoden (Tripod Beta — methode gericht op latente faalfactoren, of 3CA — Control Change Cause Analysis, analyse van beheersing, wijziging en oorzaak: 2 tot 3 dagen). Heeft het sprake van toezichts- of regelgevingsgevolgen? Gebruik uitgebreide methoden (MORT — Management Oversight and Risk Tree: 3 tot 5 dagen).

De grondoorzaak moet altijd wijzen op een management- of organisatiedecisie, niet op individuele handelingen.

Vraag 2: wie moet de bevindingen accepteren?

Moet het frontlineteam vertrouwen hebben in de uitkomsten? Gebruik participatieve methoden zoals ECFA+. Onderzoeken toezichthouders de bevindingen? Gebruik transparante methoden zoals ECFA+ plus 3CA. Hebben senior managers behoefte aan inzicht in organisatieniveau? Gebruik methoden die op managementsystemen zijn gericht, zoals Tripod Beta.

Vraag 3: hoe complex is het systeem?

Gaat het om uitval van één apparaat? Eenvoudigere methoden volstaan. Heeft het meerdere factoren met menselijke en organisatorische elementen? Gebruik rijkere methoden zoals Tripod Beta. Is het systemisch en cultureel van aard? Gebruik uitgebreide methoden zoals MORT.

Vraag 4: heb je getrainde onderzoekers?

Zonder training: houd het bij eenvoudigere, intuïtieve methoden (ECFA+, barrieranalyse). Met enige training: kies methoden van gemiddelde complexiteit (Tripod Beta, 3CA). Met volledige training: gebruik elke combinatie die past bij de behoefte.

Vraag 5: wat vereist de sector?

Sectorale standaarden verschillen. Tripod Beta is gangbaar in de energiesector. De zorg gebruikt vaak barrieranalyse plus de causaalboom (Causal Tree), terwijl ECFA+ veel wordt ingezet voor het vaststellen van de gebeurtenisvolgorde. Spoor en luchtvaart schrijven doorgaans rigoureuze benaderingen voor; MORT wordt daar vaak toegepast voor een volledige beoordeling van het managementsysteem. Productie hanteert veelal ECFA+ plus barrieranalyse plus Tripod Beta.
Controleer de sectorstandaarden en volg ze, tenzij de omstandigheden daadwerkelijk om een andere aanpak vragen.

Praktische beperkingen oplossen

Slechts 4 uur beschikbaar

Als er slechts 4 uur beschikbaar zijn: gebruik ECFA+ (Events and Conditional Factors Analysis — gebeurtenissen- en conditionele factorenanalyse) (90 minuten) plus barrieranalyse (90 minuten) plus een snelle identificatie van de grondoorzaak (30 minuten). Dit levert een verdedigbaar onderzoek op binnen een beperkte tijdsraming.

Geen getrainde facilitatoren

Begin met ECFA+ en barrieranalyse. Beide methoden vereisen minimale training om effectief te faciliteren. Vermijd MORT (Management Oversight and Risk Tree — methode voor managementtoezicht en risicoanalyse) en complexe Tripod Beta (methode gericht op latente faalfactoren) totdat facilitatoren goed zijn opgeleid.

Regelgevende toetsbaarheid vereist

Gebruik ECFA+ voor een transparante gebeurtenisvolgorde en 3CA (Control Change Cause Analysis — analyse van beheersing, wijziging en oorzaak) voor een traceerbare keten van oorzaken. Documenteer het bewijsmateriaal bij elke stap. Deze aanpak voldoet aan eisen van toezichthouders omdat bevindingen zichtbaar en herleidbaar zijn.

Werken in de energiesector

Tripod Beta is waarschijnlijk de sectorstandaard. Begin met ECFA+ om de gebeurtenisvolgorde duidelijk vast te leggen. Pas daarna Tripod Beta toe. Deze combinatie ondersteunt zowel transparantie als sectornormen.

Teams die weerstand bieden tegen onderzoek

Gebruik participatieve methoden zoals ECFA+ en barrieranalyse. Leg uit dat de aanpak feiten van meningen scheidt en daarmee schuld voorkomt. Frontlineteams werken beter mee wanneer ze het onderzoek zien als gericht op leren in plaats van op bestraffing.

‍

Slotgedachten: methodeselectie is strategisch

Het kiezen van het juiste onderzoeksmethodenpakket is geen technische bijzaak. Het is een strategische leiderschapskeuze die bepaalt of incidenten zich blijven herhalen of worden voorkomen.

Effectieve onderzoeken vereisen methodensets, geen losse tools. Robuuste combinaties behandelen gebeurtenisvolgorde, barrièrefalen en organisatorische oorzaken. Dit levert een geloofwaardig en volledig inzicht op.

De keuze bepaalt of het team systemen verbetert of mensen de schuld geeft. Ze bepaalt of toezichthouders je bevindingen accepteren. Ze beïnvloedt of vergelijkbare incidenten in de organisatie voorkomen. Grondoorzaken wijzen op organisatorische en managementbeslissingen. Alleen die veranderingen voorkomen herhaling.

Onderzoek toont aan dat organisaties die investeren in gestructureerde, op methodensets gebaseerde onderzoeken 30–50% minder herhalingsincidenten melden. Dit gebeurt echter alleen wanneer onderzoekers niet alleen in tools zijn getraind, maar ook in oordeel over welke methoden bij welke incidenten passen.

Daarom is competentie van de onderzoeker belangrijker dan vertrouwdheid met een methode. Onderzoekercompetentie betekent training, beoordelingsvermogen en faciliteringsvaardigheden. Het gaat niet om het volgen van een checklist; het gaat om het aanpassen van methoden aan de complexiteit van het incident en het faciliteren van eerlijke verkenning. Een vaardige onderzoeker weet wanneer ECFA+ (Events and Conditional Factors Analysis — analyse van gebeurtenissen en conditionele factoren) te gebruiken, wanneer barrieranalyse toe te voegen en wanneer dieper te graven met Tripod Beta (methode gericht op latente faalfactoren) of 3CA (Control Change Cause Analysis — analyse van beheersing, wijziging en oorzaak).

Kies het primaire methodenset weloverwogen. Leid onderzoekers op in zowel technische vaardigheden als besluitvorming. Meet of onderzoeken daadwerkelijk herhaling voorkomen. Verbeter continu op basis van wat geleerd wordt.

Het volgende incident zal deze keuzes op de proef stellen. Maak die keuzes goed.